譯者：高雄榮民總醫院婦女醫學部主治醫師 林立德

摘要

早發性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency, POI)之婦女長期處於雌激素缺乏的情況，此可能會造成較高的健康風險，尤其是骨質的健康。最近，Costa等學者[1]發表一篇系統性回顧文獻，旨在評估早發性卵巢功能不全之婦女給予荷爾蒙治療對骨密度之影響。Costa等學者在MEDLINE和EMBASE資料庫搜尋至2021年9月之相關文章並分析納入文章之偏差風險。Costa等學者搜尋到335篇文章，根據納入條件選擇16篇文章作回顧。大部分研究顯示，和健康婦女相較，早發性卵巢功能不全婦女股骨頸和腰椎之骨密度明顯較低。而這些婦女有接受雌激素及黃體素治療者，其骨質傾向維持穩定；不過，若婦女之骨質已流失，一般劑量之荷爾蒙治療並不能改善此骨質流失；而高劑量雌激素和複合口服避孕藥(combined oral contraceptives)對骨密度似乎有正向的效果。此外，中斷荷爾蒙治療超過1年會導致明顯骨質流失。Costa等學者作出結論，雖然荷爾蒙治療對早發性卵巢功能不全之婦女帶來明顯的效益，須要有進一步的研究來探討其長期效果和對骨質最佳保護效果的劑量和處方

評論

    這是一篇有用的系統性回顧文獻[1]，其將近期有關早發性卵巢功能不全婦女使用不同荷爾蒙治療處方對骨密度影響的資料作回顧。儘管有些限制，此文獻闡明了許多臨床上重要的議題，包括盡可能早期診斷早發性卵巢功能不全的重要性，因為荷爾蒙治療的使用時機會影響其預防骨質流失的效果，已流失的骨質無法復原，故愈早診斷，愈早給予荷爾蒙治療愈好；要達到理想的骨質保護需有好的遵醫囑性，避免中斷治療；給予的荷爾蒙劑量要足夠才能有足夠的保護，理想地增加骨密度。不過，用來預測早發性卵巢功能不全使用的生物標記如抗穆氏管荷爾蒙(anti-mullerian hormone, AMH)仍然有問題[2,3]，因此，關於一些健康資訊(如月經不規則)我們必須有臨床敏銳度。將相關資訊表列給醫師，可幫助醫師早期診斷和有效治療早發性卵巢功能不全[4]。

    此文獻的焦點在早發性卵巢功能不全婦女的骨密度，我們不能忘記保護骨質的目的是要預防骨折，即使已明瞭複合口服避孕藥和更年期荷爾蒙治療對於骨密度的效果，仍要考量他們對骨折預防的效果，不過，目前並沒有品質良好的隨機控制研究探討此議題。此外，也需知道早發性卵巢功能不全婦女使用荷爾蒙治療不只用來預防骨質流失，也用來維持懷孕的可能性，改善生活品質和避免心血管代謝和認知功能的惡化。例如，有些資料指出，相較於複合口服避孕藥，更年期荷爾蒙治療能有較佳的心血管效益，如較佳的血壓控制[5]。

    此統合分析[1]排除了癌症、接受化療或放射治療、手術停經、透納氏症候群(Turner syndrome)和其他基因疾病之婦女。這符合分析單純早發性卵巢功能不全對骨密度影響之邏輯。不過，有些低雌激素的年輕女性可能會受到後來癌症、醫源性介入和基因疾病的影響，此點不應該忽略而值得進一步研究。

    現今早發性卵巢功能不全的診斷和治療原則已完整地陳述在國際更年期醫學會(International Menopause Society, IMS)發表於2020年的白皮書[6]。此白皮書指出目前缺乏大規模長期的前瞻性研究來比較更年期荷爾蒙治療和複合口服避孕藥對骨質健康和其他指標的影響。由英國國家健康與保健研究所(National Institute for Health and Care Research, NIHR)資助的大型多中心研究，目前正召集所有成因的早發性卵巢功能不全患者，隨機將他們分成更年期荷爾蒙治療和複合口服避孕藥兩組，主要探討的結果為兩年後的腰椎密度變化，不過，生活品質和心血管代謝的指標也會研究。兩年後有初步的結果後，可能進一步延伸研究至5年。

    此統合分析[1]的作者指出，需要進一步多中心隨機分派研究來控制不同治療可能的偏差，提供更好的證據。歐洲生殖醫學會針對早發性卵巢功能不全的指引[8]最近已和蒙納許大學、美國生殖醫學會和國際更年期學會合作進行更新。在缺乏長期前瞻性隨機分派研究的資料下，英國和中國大型早發性卵巢功能不全患者註冊網站如https://poiregistry.net，可貢獻有用的資料。英國初步的註冊資料支持此統合分析的發現[1]，沒有給予荷爾蒙治療，骨密度會降低。諺語「預防勝於治療」用於年輕的早發性卵巢功能不全患者再適合不過了。來自西班牙和芬蘭的早發性卵巢功能不全患者註冊資料，在最近2022年國際更年期學會的世界大會也呈現出來了[9,10]。希望未來全球的資料能進行整合，讓大家能對此疾病有更多的了解。